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Jun 13, 2023

転子部骨折を修復するには釘かスライディングヒップスクリュー?

Scritto da Sophie Putka, scrittrice di ricerca e impresa, MedPage

ソフィー・プトカ著、エンタープライズ＆調査ライター、MedPage Today 2023 年 6 月 7 日

転子部骨折を修復するために髄内釘（IMN）を受けた患者は、スライディングヒップスクリュー（SHS）を受けた患者と比較して、健康関連の生活の質に差がなかったことがINSITE臨床試験で判明した。

1年間の追跡調査で、患者が報告したEuroQol-5 Dimensionスコアは、IMN治療を受けた患者とSHS治療を受けた患者の間で同様であった（平均差0.02ポイント、95%CI -0.03～0.07ポイント、P=0.42）とEmil Schemitsch医師は報告した。 、カナダのロンドンにあるウェスタン大学の、および共著者。

関連する共変数を調整した後、グループ間に有意な差はありませんでした (回帰係数 0.00、95% CI -0.04 ～ 0.05、P=0.81)。

「IMN固定は、患者の特定のサブグループ（つまり、不安定な骨折タイプで高機能な患者）にとって、SHS固定よりも早期の可動性に関していくつかの利点を提供する可能性がありますが、これらのデータは、これがほとんどの患者に当てはまらないことを示唆しています。より高価なIMN固定の増加は不当である」とSchemitschと共著者はJAMA Network Openに書いた。

転子部骨折は、IMN 固定または髄外 SHS で治療されるのが一般的です。 「爪（IMN）は、より早期の回復につながり、特定のより不安定な骨折パターンに対して利点があると認識されています」とシェミッチュ氏は電子メールでMedPage Todayに語った。 「大規模な前向き予後研究は、特に不安定な骨折パターンを持つ高機能患者において、インプラントの選択にどのような要素が最も重要かを知るのに役立つでしょう。」

髄外固定よりも髄内固定を支持する質の高い証拠が不足しているにもかかわらず、IMNの使用が国際的に増加していると研究者らは指摘した。 IMNの費用はSHSよりも最大40％高くなる可能性があると彼らは指摘した。

古いメタ分析ではIMNは高い合併症リスクと関連付けられていましたが、IMNの設計は改善されており、いくつかの小規模な単一施設研究ではIMNデバイスを装着した患者の方が生活の質と機能スコアが向上していることが判明しています。 それでも、両方のインプラントで1年後の機能を比較したこれまでのほとんどの臨床試験では、1年後の機能転帰に差は見られなかったとSchemitsch氏らは指摘した。

ミネソタ大学（ミネアポリス）のマーク・シウィオンコウスキー医師とマイ・グエン医師は、付随する社説で、臨床現場ではSHSよりもIMNが「急速に増加」しており、臨床現場ではIMNが79％使用されていると指摘した。米国「ここで重要な疑問が生じます。外科医がインプラントを選択する主な要因は何でしょうか?」 彼らが書きました。

現在の米国整形外科医学会の股関節骨折管理に関する臨床診療ガイドラインでは、安定した転子間骨折の患者に対してSHSまたはIMNのいずれかの使用を最も強い推奨度で推奨していると研究者らは指摘した。

臨床転帰に明らかな違いがないことから、この好みは「新しいインプラントの産業促進と、若い外科医や研修医がよく参加する業界主催の教育コースに影響されている可能性が高い」と論説委員らは続けた。 「償還額が均等化された後も、大腿骨頸部骨折治療におけるIMN利用の増加を観察し続けている」と彼らは述べた。

調査によると、外科医はIMNの方が使いやすいと感じるかもしれないが、その利点だけでコストのバランスが取れるかどうかは不明だとSwiontkowski氏とNguyen氏は付け加えた。

INSITEには低エネルギー転子部骨折の成人患者850人が含まれ、そのうち423人がIMNに、427人がSHSに無作為に割り付けられた。 平均年齢は78.5歳、64.6％が女性でした。

研究期間は2012年から2016年までで、13週、26週、52週に評価が行われた。 合計 221 人の患者が 1 年間の追跡調査ができなくなった。

主要アウトカムは、術後 1 年の健康関連の生活の質でした。 二次アウトカムには、再手術、骨折治癒、有害事象、患者の可動性（パーカー可動性スコア）、股関節機能（ハリス股関節スコア）が含まれます。

副次評価項目はグループ間で同様の結果を示しました。 1年後の再手術は合計15人のIMN患者と22人のSHS患者であった（OR 0.68、95％CI 0.25～1.32、P=0.25）。 IMN グループでは 12 週間の時点で治癒していない骨折があった患者は 23 名であったのに対し、SHS グループでは 35 名でした (OR 0.61、95% CI 0.35-1.08、P=0.09)。

1年後のパーカー可動性スコアには有意差は見られず（平均差0.37ポイント、95％CI -0.04～0.79、P=0.08）、ハリス股関節スコアにも有意差は見られなかった（平均差1.24ポイント、95％CI -2.59～5.06、P）。 =0.53)。 ただし、臨床的に意味のある差ではなかったものの、IMNグループではSHSグループに比べて13週目と26週目の可動性スコアが高かったと研究者らは指摘した。

死亡率における群間差(OR 0.97、95% CI 0.66-1.42)、または術後1年での骨折関連の有害事象(OR 0.85、95% CI 0.50-1.42、P=0.53)は発現しなかった。 感度分析では、骨折の安定性 (P=0.82) または以前の骨折 (P=0.88) と治療群の間に有意な相互作用は示されませんでした。

研究の限界には、追跡調査ができなくなった患者の割合が高いことが含まれており、これは年齢と併存疾患による可能性があると研究者らは示唆した。 さらに、IMN グループのすべての患者はガンマ 3 ネイルで治療されましたが、SHS グループの患者は標準化されたデバイスを受けませんでした。

Sophie Putka は、MedPage Today の企業および調査ライターです。 彼女の作品は、ウォール ストリート ジャーナル、ディスカバー、ビジネス インサイダー、インバース、カンナビス ワイヤーなどに掲載されています。 彼女は 2021 年 8 月に MedPage Today に参加しました。

開示

この研究は、試験で使用された Gamma3 IMN を製造する Stryker によって資金提供されました。

シェミッチュ氏は、ストライカー、スミス＆ネフュー、アムジェン、サノフィ、ITS、デピュイ・シンセス、メドトロニック、スウェマック、アレクシオンからの個人手数料を報告した。 共著者らは、業界や非営利団体との多数の関係を報告した。

シフィオンコウスキー氏は骨関節外科ジャーナルの編集長であると報告した。

一次情報

JAMAネットワークオープン

出典参照: Schemitsch EH, et al「転子部骨折管理における髄内釘打ちとスライディングヒップスクリュー」、JAMA Netw Open 2023; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.17164。

二次情報源

JAMAネットワークオープン

出典参照: Nguyen MP、他「股関節骨折の管理における証拠に基づく研究と臨床実践の間のギャップ」、JAMA Netw Open 2023; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.17178。